杭州市临平区“数智慢病平台”接入AI后所开发的新功能，在临平区南苑街道社区卫生服务中心的慢病一体化诊室里，15秒内便能生成这样一份患者的“健康画像”。

“现在这个叫AI的技术真厉害，这医生在电脑上点点，以前我吃过的药、还有身上有过的症状就都出来了，还搞成了个图像。”患者老刘说，“等于说是电脑帮我们去回答问题了，不然问我们这些老头子咋记得呢。”

医生讲解“健康画像”（图/南苑街道社区卫生服务中心）

患者老刘描述的是杭州市临平区“数智慢病平台”接入AI后开发的新功能。在临平区南苑街道社区卫生服务中心的慢病一体化诊室里，15秒内便能生成这样一份患者的“健康画像”。

“我们此次接入DeepSeek-R1模型对‘数智慢病平台’进行了全新的升级，为患者就诊减负，也让我们医生能有更多时间去陪伴理解病人。”临平区南苑街道社区卫生服务中心副院长陈梦琰介绍。

“AI+数据”：慢病管理新模式

“打通数据孤岛，实现数据融合，对慢性病健康管理至关重要。”临平卫健局相关负责人在谈到慢病管理时说到。

据悉，“数智慢病平台”是临平区在2022年面对人口老龄化与慢性病高发双重挑战的背景下启动的慢病防治数智化建设成果。

今年，该平台迭代至3.0版本，通过整合全区医疗机构的HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、公卫、体检、签约、转诊等数据资源，精准构建起覆盖诊前、诊中、诊后的“慢病智能体”。

借助于AI技术，3.0版本的平台搭建起包含全区慢病患者24亿条数据的标准数据库，让医生不仅能实时调阅患者全维度健康信息，更能通过智能分析预测并发症风险，为临床决策提供精准支持。

“比方说现在平台有的一个AI弹窗的新功能，这个弹窗会提醒近期该做的检查，还能抓取区内公立医院的所有检查信息并提示指标的异常情况，避免医生重复检查、漏检查、漏诊疗。”曾医生说。“诊前、诊中、诊后都有涉及。诊后 AI 也会发挥作用，比如检查结果有异常值，会提醒追溯。”

曾医生还展示了平台界面，前几天，她收到了一位患者在临平区第一人民医院的检查结果。“指标从 300 多降到了 70 多，虽然还是高，但有下降趋势，我也放心些。”

目前，“数智慢病平台”已覆盖全区基层医疗机构。基于DeepSeek-R1模型的功能模块正在试点的基础上，向全区所有社区卫生服务中心乃至各个服务站点延伸，预计今年将服务超10万名慢病患者。

搭建全程守护

“这个系统 90% 是辅助医生管理病人，对管理进行路径化处理。但最终决定权在医生，医生需要进行判断。”陈院长说到，“更多地优化了医生和患者沟通的沟通环节，尤其考虑到慢病群体的年龄。”

据统计，我国约有1.9亿老年人患有慢性病。其中，75%的60岁及以上老年人至少患有一种慢性病，43%有多病共存。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

国家老年医学中心主任、北京医院原院长王建业曾表示：“我国老龄化有几个特点，分别是增长速度快、人口基数大和未富先老、未备而老、边富边老。尽管长寿老人的数量越来越多，但很多老年人存在‘长寿不健康’的问题。根据国家卫生健康委公布的数据，我国老年人平均带病生存的时间将近10年，由慢性疾病所带来的死因占比达到90%。”

慢病患者老龄化的特点决定了治疗过程不能仅仅局限于就诊，而在于全程的医疗守护。

“在我们社区医院除了说平台的长期的数据跟踪和留存，还有一个家庭医生签约制度，来为我们的慢病患者提供长期的健康管理。”陈院长说到。“这个签约制度是一年一签，在签约之后我们的医生会留下企业微信，方便和患者进行随时联系。同时，我们会以家庭为单位为患者建立浙江省居民电子健康档案，患者的所有健康信息和体检信息都会记录在里面。另外，签约还有医保政策优惠，医保账户余额用完后，起付线能减免 300 元，报销比例还能提高 3%。这是我们局里的政策优势。而且整个临平区对居民签约费用全减免，免费提供签约服务。”去年，南苑街道社区卫生服务中心门诊人次达 52 万，其中80% 都是签约病人。

“针对老人，我们还提供上门服务。居民在云家康上就能预约，提交申请后，慢病科会派单给负责相应辖区的家庭医生，家庭医生再和患者沟通。”曾医生补充到，“主要是手术后需要换药、行动不便的患者，比如做了腰椎手术的患者，躺着不能动，去医院很麻烦，家庭医生就可以上门换药，还能拆线。有些患者住院时肝功能不好，我们还能安排护士上门抽血送检。”

医生提供上门检查服务（图/南苑街道社区卫生服务中心）

“可以说平台的数据汇总，AI的辅助诊断以及我们医生的个性化服务三者共同构建起了慢病患者的‘防护网’。”陈院长总结。

医疗回归“人”本位

“慢性病的成因往往离不开不健康的生活习惯与生活理念，老年人在观念上多多少少有点固执与传统。”陈院长说到，“所以我们更重要的是在治疗的过程中起到陪伴、教化的作用，去改变老年人的生活观念。”

观念问题在慢病治理的重要地位早已提及，《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》中指出，应建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。

“这首先要求我们医护工作者首先改变观念，不能只局限于临床诊治，更要真正做好病人管理。”陈院长说到，“AI辅诊的介入可以让医生有更多的时间去教育引导患者树立一个正确的调养规律，保障患者的身体。”据统计，“数智慢病平台”上线后，全区医护人员慢病随访工作量减少60%-70%，医生服务效率提高30%-40%。

“推出这个慢病平台，包括AI辅诊以来，开始还有点不适应，原本我们的工作少了很多，不用再盯着‘病’了，有更多的时间可以去盯着‘人’，多问问多了解他们的身体情况，多去帮助他们。”曾医生说，“其实这也是我们中心还有局里坚持不断地进行医防融合理念的传播，我们的观念转变了，患者也会慢慢去改变。”

在长期的平台建设中，观念建设已取得显著成效。截至2024年底，临平区全区纳管高血压、糖尿病患者6.07万人，较上一年增长5.8%；纳管患者血压、血糖、血脂达标率分别为64.86%、49.17%、41.04%，其中血脂达标率较上一年增长65%；纳管患者并发症新发率17%，较上一年下降18.8%，其中脑卒中的新发率降幅达41.1%。

“现在更多的时间我们都用到了管理上去了，去盯着患者的健康数据，除了诊疗，更多地去告知、沟通他们目前身体状况及需要注意的事项，及时获取信息反馈。”曾医生介绍到，“可以说，把患者当成了家人一样。”